(नियम १३ को उपनियम (४) र नियम १८ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
उपभोक्ता समूह/समितिको दर्ताको प्रमाण–पत्र

कञ्चनजङ्घा संरक्षण क्षेत्र परिषद्को कार्यालय

दर्ता नं.ः                                                                         मिति ः
श्री …………………………….. उपभोक्ता समूह/समिति
…………………………………

राष्ट्रिय निकुन्ज तथा वन्यजन्तु संरक्षण ऐन, २०२९ तथा कञ्चनजङ्घा संरक्षण क्षेत्र व्यवस्थापन नियमावली, २०६४ ले दिएको अधिकार प्रयोग गरी त्यस उपभोक्ता समूह/समितिलाई दर्ता गरी यो प्रमाण पत्र दिइएको छ ।

१. उपभोक्ता समूह/समितिको नाम ः
२. चार किल्ला ः
पूर्व ः
पश्चिम ः
उत्तर ः
दक्षिण ः

३. अन्दाजी क्षेत्रफल (हेक्टर) ः
४. उपभोक्ताहरूको÷ उपभोक्ता समूहको संख्या ः
५. घरधुरी संख्या ः
६. कुल जनसंख्या ः

प्रमाण पत्र दिने पदाधिकारीको,–
दस्तखत ः
नाम,थर ः
दर्जा ः

द्रष्टव्य ः यो प्रमाणपत्र हराएमा, च्यातिएमा वा नासिएमा अर्को प्रमाणपत्र लिन पचास रुपैयाँ दस्तुर लाग्नेछ ।